取消药品加成 破除“以药养医”

《北京市医药分开综合改革实施方案》昨天正式发布，4月8日零时起，全市3600多家医疗机构同时启动医药分开综合改革，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费，破除“以药养医”。

　　改革目标显示，2017年底，以行政区为单位，公立医院药占比(不含中药饮片)力争降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下，2020年将进一步优化，公立医院医疗费用增长稳定在合理水平。

　　取消15%药品加成医院零差率售药

　　4月8日零时起，本市参加改革的医疗机构将全部取消药品(不含中药饮片)15%的加成，所有药品实行零差率销售。

　　药品加成出现在上个世纪50年代，当时，中央为了弥补公立医院收入不足，专门设立了药品加成政策，药品加成在1954年明确为15%，一直运行至今。以药补医机制虽然曾经发挥过积极作用，但弊端越来越明显，渐渐变成“以药养医”——刺激医疗机构多用药、用贵药，扭曲医疗服务行为;导致医药费用较快上涨，增加医保基金和患者支出负担;损害公立医疗机构形象，弱化公益性，加剧逐利性。

　　此次医药分开，取消药品加成，“断臂”式的改革旨在倒逼公立医院停止“以药养医”，将药品在医院以进价销售，切断医院和药品之间的关系，进而促使医院探索“依靠优质诊疗服务求生存求发展”的运行机制。

　　目前，三级医院药品配备数量平均在800种左右，二级医院药品配备数量平均在600种左右，社区一般在300种左右。改革后，这些药品将全部以进价销售给患者，切断医院和医生对“开药增收”的依赖，一定程度上减轻患者用药负担。

　　实施阳光采购药价平均能降8%

　　4月8日起，凡是进入本市医保的药品都必须经过阳光采购平台采购，随时关注全国其他省级药品集中采购的结果，按流程动态调整药品的最低参考价格，并在采购平台中设置价格预警功能，实时预警过高价格。

　　针对市场供应充足的常用药品，本市将动态联动全国省级采购最低价格和全市公立医疗机构采购价格，引导本市同类药品价格始终处于全国较低水平。

　　如降血脂药“阿托伐他汀钙片”，2015年在本市销售的主要有两个品牌(进口产品“立普妥”和国产产品“阿乐”)的采购金额达8.24亿元，阳光采购后采购价格分别下降了9.76%和11.47%，仅这两个药品就可节约采购费用8300万元。

　　针对临床救治必需且不可替代的低价短缺药品，实行直接挂网采购，只对其药品上市合法性的材料予以审核公示，不再对其价格设置全国最低参考价，且供应价格可根据市场供求关系变化随时调整，缓解供应紧张的问题。

　　例如，临床由于价格太低造成缺货的维生素B12注射液虽然从0.21元/支涨到1.3元/支，但仍属于低价药品范围，对此类产品通过市场机制鼓励企业积极供货，避免低价药退市风险的同时，也将协同价格部门对涨价药品开展进一步跟踪调查。

　　预计通过药品阳光采购和竞争机制，药品价格将会有新的下降。据介绍，实施阳光采购之后，药品价格平均降幅大约在8%左右。以先期试点的北京朝阳医院为例，该院2012年取消15%的药品加成，这次改革后该院的药品降幅在8%左右，新参与改革的医院，改革后药品降幅则会包括15%的药品加成和8%左右的药品价格降低两部分，总体在药费上体现的降幅会在20%左右。

　　药价下降，会不会出现药企断供的情况?市卫计委表示，本次阳光采购规则公平明确，采用企业客观存在的各省级药品市场价格，是北京以量换价的新举措，生产企业市场预期较好，积极踊跃地参加了本市阳光采购。目前数据库中有近3000家生产企业的4万多个产品，与现在医院可采购的产品数量相比，增幅超过40%。

　　15个药品监测站监测短缺药品

　　此次医药分开改革，社区与大医院在药品可采购品种上实现了统一，社区医疗机构能够采购到大医院的所有药品，但这并不等同于所有药品均能在社区使用。

　　由于社区医疗机构的药房仓储面积小，就好比是便利店，日常用品在便利店里基本都可以买到。但由于便利店的仓储面积小，设备设施少，其销售的商品种类必定比大型超市少。

　　基层机构与二三级大医院药品上下联动后，基层反映集中的几个药品，如用于降低血糖的“格华止”(二甲双胍片)因原政策限制不能进入基层医疗机构销售，本次阳光采购后，患者均可在家门口的基层机构就医取药，同时，社区开药，还享有药品降价带来的实惠，如“格华止”的降价幅度达到了8.9%。

　　为方便社区用药，市卫计委还要求医联体范围内的慢病药品目录尽可能统一。

　　在日常药品采购中，对于临床必需但市场短缺的药品，本市挑选具有代表性的综合医院、专科医院等建立了15个短缺药品监测站点，实时收集药品短缺情况。

　　市食品药品监管、卫生计生、发展改革、经济信息委等部门建立协作机制，一方面建立短缺药品储备制度，通过部门之间的信息沟通，掌握短缺药品信息，及时调整药品储备目录，做好药品储备工作，保障供应。另一方面协调本市具有合法资质的企业排产以满足临床需求，如前期心脏手术必需的鱼精蛋白就通过紧急排产予以解决。如断供药品涉及本市生产企业，将采取鼓励企业恢复生产等措施保障供应。

　　热点问答

　　1、改革后，患者的医疗负担增加了吗?

　　市卫计委相关负责人表示，经测算，改革后全市医疗费用总量上基本平衡，患者费用负担总体没有增加。但就患者个体而言，由于每位患者在就诊疾病、治疗方案、治疗周期等方面存在个性差异，费用会有不同影响。比如以药物治疗或者CT、核磁检查为主的患者费用一般会下降，以技术劳务治疗项目为主的患者诊疗费就会有一定增加。据卫生部门测算，门诊患者费用有所下降，次均降幅为5.11%;住院患者费用略有上涨，例均涨幅为2.53%。短期看,不同患者费用有升有降，不太均衡，但从长期看，通过医疗服务的调整和规范，最终是让百姓受益。

　　2、 药品降价，如何保证质量?

　　在阳光采购过程中，市卫计委将药品质量作为评价药品的第一要素，对存在发生严重药害事件造成严重不良社会影响的企业，在北京地区屡次发布严重违规广告的企业和查实存在严重商业贿赂行为的企业，以及生产环节抽验存在严重质量问题的品种，实行一票否决，直接纳入不良记录。同时，本市还制定了包含11个大项的药品质量百分评价体系，这些指标及评价结果，都将对医疗机构予以公布。

　　食品药品监督管理局将加大药品质量抽验力度，提升药品质量监控能力。一方面对纳入医保目录的药品，及供应价格明显偏低存在质量隐患的产品，开展重点抽验工作，全面检测本市主要供应渠道药品质量。另一方面与卫生计生委建立药品价格调整信息沟通机制，对降价幅度调整较大的品种，开展有针对性地抽验工作，监控此类药品质量，保障药品价格降低后质量不降低。

　　试点经验

　　朝阳医院：单张处方减1.25个药品种类

　　北京市医管局总药师、北京朝阳医院总药剂师刘丽宏，将朝阳医院在试点“医药分开”后医院在药品方面的几大转变总结为“3345”。

　　第一个“3”代表实现三个转变，即医院从处方点评向前置审核转变，从千人一药向精准处方转变，从指标管理向精益管理转变。

　　第二个“3”是指三个减少，即患者次均用药费用减少，用药的品种数减少(医改后，单张处方上药的品种数平均减少了1.25个)，药源性疾病减少。

　　“4”则是指医院的四个降低，即门诊的次均药费降低了20.65%，住院的次均药费降低了36.02%，全院的药占比降低了36%，不合格处方由医改之初的7.82%降低到现在的不足0.01%。

　　“5”是指医院在医改中实现了5个有效推动，推动了合理用药管理考核指标体系、药师转型、医生诊疗行为的转变、合理用药的精益化管理和临床药学服务的门诊化。“这些改变成就了我们医院安全用药、合理用药的体系。”刘丽宏说。

　　“通过合理用药的管理，可以挤掉医院运行中药品成本的‘水分’，即不合理的用药。”刘丽宏表示，以前总有些患者，明明吃3天药病就能好了，却偏偏习惯多吃药;还有些慢性病患者习惯性多开很多药，甚至把多开出的药给家人吃。对于这类患者，我们要帮助他们精简药品，只留下对患者病情有用的药。随着这些措施的推行，那些没用甚至可能会对治疗有影响的药都会被“挤掉”。

　　市医管局对先期参与医药分开改革试点的5家医院收支状况统计分析显示，在医院年总收入中，药占比从2012年的43%，逐年下降，2016年约为33%。